ケアプランを作成するには、面談を通して対象者の情報収集などが必要となります。
面談・相談（インテーク）
・本人や家族が抱えている「問題や悩み」、そして「どのようなこと求めているのか」などの主訴を聞き取ります。
課題分析（アセスメント）
・本人の問題や悩みを解決するには、「どのような支援をすればよいのか」「生活や行動の問題を抽出」などを行い、本人の「解決すべき課題を把握」に努めます。
ケアプラン（居宅サービス計画書）の作成
・「インテーク」と「アセスメント」の情報を基に、本人の「ケアプラン」の作成を行います。ケアプランというのは、本人が解決したい問題や悩みを解決するための計画書です。
・ケアプランは、本人の問題や悩みを解決するために、やらなければならない「具体的な内容や目標」「達成期間」「サービス内容」などが盛り込まれます。
具体的な流れ
上述した内容を踏まえて説明したいと思います。
（例）
＜本人の主訴＞
・外出がしたいけど、最近転ぶことが多くなってきた。歩くときは、何も持たずに歩いているので、体がふらふらして怖い。
＜アセスメント（課題分析）＞
●転倒が増えてきた。
・全身の筋力および下肢筋力が低下が考えられる。
・筋力の低下により、つまずいた際にバランスや踏ん張りが利かなくなっている可能性がある。（主治医にも、意見を求める。）
・杖など何も持たずに歩いているので、常にバランスが悪い状態である。
③＜ケアプランの作成＞
● 筋力低下により、重心のバランスがとれていない。踏ん張りが利いていない。
➡歩行の練習および筋力増強をするために「通所リハビリテーション」へ通い、それらの問題を克服する。
● 何も持っていないことで、転倒の危険性が常にある。
➡杖や歩行器の福祉用具貸与を行い、歩行時の安定を図る。
※ 状況次第では、例以外の流れになる場合もあります。
対象者から「主訴」を聞き、「課題分析」を実施した上で問題を見つけ、問題解決をするために「ケアプラン」の作成を行うといった流れになります。
ケアプランの作成後は？
月に1回は自宅に訪問
ケアプランを作成したあとは、本人が要介護であれば最低月１回、要支援であれば最低3か月に１回は自宅に訪問することが義務付けられています。
ケアマネジャーは、作成したケアプランが目的や目標の通り進んでいるか、新たなニーズ（問題）が生まれていないかなど確認をするために訪問します。これを「モニタリング」といいます。
「モニタリング」の結果、次月も同様のケアプランで良いのかを「評価」し、新たにケアプランの練り直しをするのか、継続するかを判断します。
★ポイント１：「モニタリング」の実施が行われる。ケアマネジャーが作成したケアプランが順調に遂行されているか自宅で確認します。
★ポイント２：モニタリングの結果、次月も同様のプランで良いか、新たなニーズが生まれていないか評価をします。
★ポイント３：継続ならそのまま次の訪問。問題ありならば、再度「課題分析（アセスメント）」を行い、新たにケアプランの作成を行います。
★ポイント４：介護保険を利用している以上は、特段の理由がない限り自宅に訪問することが決められているので、拒否は出来ません。
◇ 保険給付管理業務
ケアマネジャーは毎月、本人が利用したサービスを国保連（国民健康保険団体連合会）に報告することになっています。そのことにより、サービス事業者は国保連から報酬がもらえることになっています。